名古屋看護情報共有書（看護連携サマリ）

[施設名： ⇒ ] 年 月 日（記入者： ）
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利用者基本情報 氏名 生年月日 年 月 日 男・女 住所 ＴＥＬ 入院（退院）日： 年 月 日 入院前のサービス利用：無 有（内容 ） 退院後のフォローアップ：病院外来・かかりつけ医（ ） 居宅介護支援事業所： ケアマネジャー（ ）	介護保険その他： 介護保険：☐未申請 ☐申請中 ☐認定済（介護度 ）
今回の入院目的と経過（関連する対応・手術歴があれば合わせて記入）	入院経過で伝えたい情報
最終バイタル 月 日 血圧（ / ）体温（ ）呼吸（ ）脈拍（ 整・不整）最終排便 ／	現在の症状
Ⅰ．利用者の身体症状 ①寝たきり度：☐Ｊ（自立）・☐Ａ（外出要介助）・☐Ｂ（座位可）・☐Ｃ（寝たきり） ②麻痺：☐なし ☐左上肢 ☐右上肢 ☐左下肢 ☐右下肢 ③拘縮：☐なし ☐左上肢 ☐右上肢 ☐左下肢 ☐右下肢 ④褥瘡：☐なし ☐あり（部位 ） ⑤障害：☐聴力（程度 ） ☐視力（程度 ） ☐言語 ⑥意思伝達：☐できる ☐時々できる ☐ほとんどできない ☐できない ⑦歩行：☐自立 ☐見守り ☐介助 ☐杖 ☐歩行器 ☐車椅子 ⑧起居・移動：☐自立 ☐見守り ☐介助 ☐起居不能 ⑨認知：☐なし ☐あり（ ） ⑩問題行動： ☐なし ☐あり（程度： ） ⑪睡眠：☐良眠 ☐不眠 ☐眠剤服用（ ）	看護・ケア上の注意点
Ⅱ．生活支援の必要性 ⑫排泄：☐自立 ☐見守り ☐一部介助 ☐全介助 ☐尿・便意（あり・なし・不明） ☐失禁 ☐オムツ ☐ポータブル ☐カテーテル（最終交換日 ／ ） ⑬食事：☐自立 ☐一部介助 ☐全介助 ☐嚥下障害 ☐咀嚼障害 内容：☐常食 ☐軟飯 ☐粥食 ☐とろみ ☐ミキサー ☐ペースト ☐経管栄養 ☐水分制限あり（ ml／日） ⑭清潔：☐自立 ☐見守り ☐一部介助 ☐全介助 方法：☐入浴 ☐シャワー ☐清拭 ⑮口腔ケア：☐自立 ☐見守り ☐一部介助 ☐全介助 義歯：☐あり ☐なし ⑯更衣：☐自立 ☐一部介助 ☐全介助	看護・ケア上の注意点
Ⅲ．医療処置の必要性 ☐褥瘡 ☐創処置 ☐点滴管理 ☐ CV ☐インスリン ☐気管カニュレ ☐ HOT ☐吸引 ☐ストマケア ☐ウロストミー ☐自己導尿 ☐カテーテル管理 ☐透析 ☐胃瘻 ☐疼痛管理 ☐ターミナル ☐服薬管理 ☐その他（ ）	具体的内容
Ⅳ．服薬 ☐自立 ☐見守り ☐介助 内容：
Ⅴ．社会的情報 ☐一人暮し ☐同居（ ） 家族の協力体制：☐なし ☐あり 主介護者： 連絡先 協力者： 連絡先 家族が実施できるケア状況（内容・習得状況など）	病名・病状に対する説明と理解 本人： 家族：
Ⅵ．次回受診予定日 月 日